Pole označená * jsou povinná.
Jméno *
Příjmení *
Adresa bydliště (ulice, číslo, obec, PSČ) *
E-mail *
Telefon *
ID datové schránky (nepovinné)
Jak vás máme kontaktovat? *
telefonickypísemně (Neslyšící, nedoslýchaví)
Datum narození (DD.MM.RRRR) *
Tip: zadejte ve formátu den.měsíc.rok
Mateřský jazyk dítěte / zletilého klienta *
Název školy (nepovinné)
Ročník * 1.2.3.4.5.6.7.8.9.SŠ 1.SŠ 2.SŠ 3.SŠ 4.MŠJiné
Důvod objednávky (stručně)
Navštěvuje klient jiné školské poradenské zařízení? *
NEANO - SPCANO - PPPANO - JINÉ
Jaké SPC / PPP (vyplňte, pokud ANO)
Vyšetření v rámci zdravotnického zařízení *
Žádné vyšetřeníFoniatrPsychiatrPsychologNeurologLogopedJiné
Poznámka k vyšetření (pokud „Jiné“, uveďte jaké)
Můžete nahrát až 3 soubory (např. zprávy z vyšetření). Doporučené formáty: PDF, DOC, JPG, PNG.
Příloha 1
Příloha 2
Příloha 3
Souhlasím se zpracováním osobní a citlivých údajů.
Po odeslání vám přijde kopie vyplněné žádosti a následně potvrzení přijetí. Termín služby sdělíme do 1 měsíce od podání.
Δ