SPC – objednávkový formulář Pole označená * jsou povinná. 1) Údaje žadatele (zákonný zástupce / zletilý žadatel) Jméno * Příjmení * Adresa bydliště (ulice, číslo, obec, PSČ) * E-mail * Telefon * ID datové schránky (nepovinné) Jak vás máme kontaktovat? * telefonickypísemně (Neslyšící, nedoslýchaví) 2) Údaje klienta (zletilý klient / žák / dítě) Jméno * Příjmení * Datum narození (DD.MM.RRRR) * Tip: zadejte ve formátu den.měsíc.rok Mateřský jazyk dítěte / zletilého klienta * Název školy (nepovinné) Ročník * 1.2.3.4.5.6.7.8.9.SŠ 1.SŠ 2.SŠ 3.SŠ 4.MŠJiné Důvod objednávky (stručně) Navštěvuje klient jiné školské poradenské zařízení? * NEANO - SPCANO - PPPANO - JINÉ Jaké SPC / PPP (vyplňte, pokud ANO) Vyšetření v rámci zdravotnického zařízení * Žádné vyšetřeníFoniatrPsychiatrPsychologNeurologLogopedJiné Poznámka k vyšetření (pokud „Jiné“, uveďte jaké) 3) Přílohy (nepovinné) Můžete nahrát až 3 soubory (např. zprávy z vyšetření). Doporučené formáty: PDF, DOC, JPG, PNG. Příloha 1 Příloha 2 Příloha 3 4) Souhlas Souhlasím se zpracováním osobní a citlivých údajů. Po odeslání vám přijde kopie vyplněné žádosti a následně potvrzení přijetí. Termín služby sdělíme do 1 měsíce od podání. Δ